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濮阳开发区困难群众医疗保险政策宣传材料

时间:2018-06-12 来源: 点击量:

根据《河南省人民政府办公厅关于开展困难群众大病补充保险工作的实施意见(试行)》(豫政办[2016]196号)、《河南省人民政府办公厅关于进一步提高农村贫困人口医疗保障水平的实施意见(试行)》(豫政办〔2018〕12号)等文件政策规定,制定本宣传材料。

一、困难群众对象是指:    、

我区建档立卡贫困户、特困人员救助供养对象、城乡最低生活保障对象、困境儿童。

二、农村贫困人口对象是指:

我区建档立卡贫困人口(含贫困残疾人)、农村低保对象、农村特困人员救助供养对象。

三、困难群众享受哪些优惠待遇?

(一)参保费用能得到政府全额或部分资助。

(二)一般参保居民住院享受基本医疗保险、大病保险补偿待遇,但参保困难群众住院在享受以上两个待遇的基础上,再享受困难群众大病补充保险待遇。

(三)城乡居民基本医疗保险门诊重症慢性病,政策范围内医疗费用报销不设起付线,报销比例为65%,但农村贫困人口报销比例为85%。

(四)城乡居民基本医疗保险门诊重特大疾病,政策范围内医疗费用报销不设起付线,报销比例为80%,但农村贫困人口在脱贫攻坚期内(2018---2020年)为85%。

(五)农村贫困人口大病保险脱贫攻坚期内优惠待遇水平

2018--2020年脱贫攻坚期内,参加我省城乡居民基本医疗保险的农村贫困人口,享受大病保险“一降一提高”倾斜政策,即起付线由1.5万降至0.75万;合规自付医疗费用报销比例:0.75万元---5万元(含5万元)的由50%提高到80%,5万元---10万元(含10万元)的由60%提高到85%,10万元以上由70%提高到95%。

四、困难群众大病补充保险保障范围:

大病补充保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险、大病保险相衔接。困难群众患病发生的住院医疗费用(含规定的门诊慢性病、重特大疾病限价(额)结算的医疗费用),经基本医疗保险报销后,个人累计负担的合规自付费用在大病保险起付线以内(含)的部分,直接进入大病补充保险分段按比例报销;超过大病保险起付线的部分,首先由大病保险报销,剩余部分由大病补充保险按政策报销。大病补充保险与城乡居民基本医疗保险、大病保险的报销范围一致、运行年度一致,自每年的1月1日起至12月31日止。合规医疗费用与城乡居民大病保险的范围一致。

五、困难群众大病补充保险的报销标准:

2018年度,大病补充保险起付线为3000元,3000---5000元(含5000元)部分按30%的比例给予报销,5000---10000元(含10000元)部分按40%的比例给予报销,10000---15000元部分按50%的比例给予报销,15000---50000元部分按80%的比例给予报销, 50000元以上按90%的比例给予报销,不设封顶线。

六、 住院及转诊、转院程序:

困难群众住院必须选择城乡居民基本医疗保险确定的定点医疗机构,因常见病、多发病住院治疗需首先到乡镇卫生院和社区卫生服务机构就诊,如需转诊由基层医疗机构提供转诊服务,原则上上转病人需逐级转诊。急危重症、精神病、居住在外地的住院患者,执行基本医疗保险相关就诊转诊规定。对下级医疗机构有能力服务的慢性病、恢复期患者,上级医院要积极主动下转。

七、医疗费用结算方式:

困难群众在定点医疗机构住院累计发生的医疗费用按照基本医疗保险、大病保险、大病补充保险的顺序在定点医疗机构实行“一站式”服务。按规定应有个人负担的医疗费用,由困难群众与定点医疗机构结算;应由基本医疗保险、大病保险、大病补充保险资金支付的医疗费用,由定点医疗机构垫付。

八、大病补充保险的合规自付医疗费用包含哪些内容?

(一)乙类药品和乙类诊疗项目的个人首付部分;

(二)居民医保规定的起付线标准及以下部分;

(三)居民医保规定的起付线标准以上基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以下按比例应由个人负担部分;

(四)基本医疗保险统筹基金和大病保险最高支付限额以上扣除自费费用后的医疗费用。

九、哪些费用不纳入大病补充保险的资金支付范围?

(一)《河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》以外的药品费用;

(二)《河南省基本医疗保险和生育保险诊疗项目暨宜里哦啊服务设施目录        (试行)》中的丙类医疗服务项目发生的费用以及因使用该项目所产生的费用。

(三)其它费用

1、按病种定额(限价)结算超出定额(限价)标准应由医疗机构或个人承担的费用;

2、省人力资源社会保障厅规定的其它不予支付的费用。

                     

                              濮阳开发区医保中心宣           

 

                                    2018年5月

 

政策咨询电话:

城乡居民医疗保险:  0393---6110077、4629901

大病保险、困难群众大病补充保险(平安养老濮阳中支): 0393---8917857

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